Cas clinique avec multimorbidités

Chien - mâle - 12 ans

Anamnèse

Ce chien, originaire de Tunisie, a été diagnostiqué positif pour Ehrlichiose et Anaplasmose il y a quelques années, via une numération formule sanguine (NFS), une sérologie et une PCR. Il a été traité par doxycycline, avec une amélioration des paramètres sanguins.
Cependant, une thrombopénie a persisté malgré ce traitement.

Après plusieurs échanges avec Idexx et un essai thérapeutique à dose immunosuppressive d’AIS pour tenter de remonter les plaquettes, la thrombopénie semble être liée à la race, car le chien n’a jamais montré de symptômes significatifs. Les plaquettes oscillent entre 30 000 et 45 000 /µL.

Il présente également un souffle cardiaque 4/6 sans symptômes associés, ainsi qu’un fond de trachéite / bronchite chronique (aucun malaise à la toux).

Le chien a été consulté pour des épisodes de malaise, où il s’affaisse sur l’arrière-train et ne peut pas se lever brutalement. Bien qu’il reste conscient, il devient soudainement mou, et après quelques minutes, il peut reprendre sa marche normalement. En dehors de ces épisodes, il ne présente aucune boiterie, raideur ni douleur. La fréquence respiratoire (FR) est stable et bonne au repos.

Traitement en cours :

Cardisure

Alimentation cardiocare Proplan

Il perd un peu de poids depuis quelques semaines, malgré un appétit correct, sans autres signes cliniques notables.

Examen clinique à l'arrivée

Échographie abdominale

Une sensation de masse a conduit à la réalisation d’une échographie abdominale, révélant une splénomégalie homogène majeure. Le reste semble dans des limites normales.

Échographie cardiaque
Stabilité du cœur gauche, similaire à l’examen effectué il y a 4 mois :

AG/Ao : 1,8 cm

Fraction d’éjection : 70%

VGd de taille augmentée mais VGS normal

Reflux tricuspide difficile à évaluer, mais atteignant 300 cm/s

Pas de signes de fibrillation auriculaire (FA) ni d’arythmies.

Prise de sang

BNP : 1654,9 pmol/L (Anormal, avec une forte augmentation par rapport aux mois précédents)

Troponine : 0,11 ng/mL (Équivoque)

CRP : 23

Biochimie : Légère augmentation des globulines et de l’amylase, sans anomalies digestives.

NFS : Thrombopénie sévère à 12 000/µL et fond d’anémie, leucocytes normaux.

Questions

Qu'en pensez-vous ?

1. Sildenafil : Envisagé pour une HTAP, bien que la sous-estimation du reflux tricuspide soit possible.
2. Un diurétique pourrait être envisagé si la FR augmente, mais il semble inutile à ce stade.
3. Dermipred à la demande pour la toux ; un passage à Dilatrane si la toux devient plus fréquente.
4. Concernant la rate, je pense qu'une cytoponction serait appropriée.
5. Pour l'Ehrlichiose, faut-il refaire une sérologie ou une PCR sur les cytoponctions de rate ?

CARDIOLOGIE | MÉDECINE INTERNE

DV Lorris Lecot

Expert : Médecine interne

Diplôme : Résident de l’European College of Veterinary Internal Medicine – Companion Animals (ECVIM-CA)

Bonjour,

La réalisation d’une radiographie thoracique, d’une coproscopie et de Baermann + Angiodetect + Snap 4Dx semblent indiquées dans ce contexte de toux et possible hypertension pulmonaire.

Si vous pensez que la toux est secondaire à une bronchite chronique, alors une dose anti-inflammatoire de prednisolone peut être proposée. Pour limiter les effets volémiques sur un chien potentiellement cardiaque, une corticothérapie inhalée (fluticasone) pourrait être une alternative.

Attention toutefois au dilatrane si le chien est tachycarde, dans ce cas la l’utilisation de codéine (1 à 2 mg/kg PO BID à TID) serait préférable.

Concernant la partie hémopathie, l’ehrlichiose pourrait effectivement expliquer l’ensemble du tableau hématologique et la splénomégalie. Le différentiel peut également inclure un processus tumoral ou une affection dysimmunitaire également.

A ce stade, vous pouvez réaliser une PCR sanguine et une sérologie quantitative ehrlichiose. Vous pouvez également rechercher une co-infection (anaplasmose essentiellement). Une cytoponction de la rate est à envisager, tout en prenant soin de la thrombopénie (acide tranexamique si nécessaire).
Vous pouvez également effectuer une électrophorèse des protéines sériques pour caractériser l’hyperglobulinémie (notamment si pic oligoclonal: processus tumoral moins probablement ehrlichiose et autres maladies vectorielles à investiguer).

En cas de doute persistant, un myélogramme pourra permettre d’explorer d’autres pistes.

Bon courage pour la suite,

Lorris

DV François Serres

Expert : Cardiologie

Diplôme : DESV Cardiologie – Specialised Study Veterinary Diploma

Bonjour,

Pour les malaises, un hypertension fixe avec un reflux tricuspidien à 3 m/s explique difficilement les malaises, sauf si on a une sous-estimation importante ou une pression pulmonaire ponctuellement plus élevée, notamment en cas de thromboembolie pulmonaire.

La thrombopénie et la possible hémopathie sous jacente peuvent favoriser des thromboses.

Je recommanderais donc en complément une mesure de d- dimeres pour évaluer l’intérêt d’un traitement de thromboprophylaxie.

Le sildenafil reste intéressant même en cas de thrombose. Il est intéressant dans tous les cas d’hypertension pulmonaire, sauf lors d’hypertension “veineuse” pulmonaire sans augmentation des résistances vasculaires pulmonaires.

Évolution - Jour 12

Le chien est hospitalisé depuis 3 jours.

Des échographies de contrôle ont été réalisées, mais des saignements ont été observés après les cytoponctions, bien que ce risque ait été anticipé. Le chien a montré une aggravation des saignements et de son état général.

Questions

Faut-il envisager une transfusion ? 

Peut-on administrer Exacyl plus de deux fois par jour ?

Dans quel ordre et avec quel protocole réaliser les soins conseillés (transfusion, vincristine, ...) ?

URGENCES ET SOINS INTENSIFS | MÉDECINE INTERNE

DV Lorris Lecot

Expert : Médecine interne

Diplôme : Résident de l’European College of Veterinary Internal Medicine – Companion Animals (ECVIM-CA)

Bonjour,

A l’issu de ces examens, il apparait que l’erhlichiose est l’hypothèse la plus convaincante. Si ce n’est pas déjà fait, la doxycyline doit être administrée.

Dans l’immédiat, il y a effectivement indication de réaliser une transfusion de concentré globulaire compte tenu de la dégradation de l’état général et des paramètres sanguins.

Si aucune amélioration sous doxycycline n’est documentée, alors un mécanisme dysimmunitaire secondaire à l’ehrlichiose est à craindre.

Dans ce cas, l’utilisation d’une corticothérapie à dose immunosuppressive (voire de vincristine pour accélérer la rémission de la thrombopénie) est à envisager.

Avant de mettre en place la corticothérapie, vous pouvez éventuellement considérer un myélogramme pour mieux caractériser le processus sous jacent et exclure une affection tumorale.

Concernant l’Exacyl, vous pouvez l’utiliser à 10 à 20 mg/kg IV toutes les 8 heures.

Bon courage pour la suite,

Lorris

DV Ludivine Boiron

Expert : Urgences et soins intensifs

Diplôme : American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC)

Bonjour !

L’anémie de ce chien n’est pas encore critique (HT de 25-26%), mais une chute aiguë de l’hématocrite pourrait justifier une transfusion. Il est important de surveiller les risques de surcharge volumique, en particulier en raison de la pathologie cardiaque. 
Il serait préférable d’administrer un culot globulaire (10 ml/kg), tout en veillant à bien surveiller l’évolution de l’état du chien. 

Quant à l’Exacyl, il semble moins pertinent étant donné que les saignements sont liés à la thrombopénie.

La vincristine et les corticoïdes (dexaméthasone) sont des options thérapeutiques à envisager pour traiter la thrombopénie, ainsi que d’autres immunomodulateurs comme la ciclosporine. Une perfusion d’immunoglobulines pourrait également être une option, mais cela reste coûteux et n’est pas une option disponible en France.

Bon courage,

Ludivine.

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